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一文读懂:血肌酐升高了该怎么治疗?

医学论坛网 2018-06-20 22:30:43

导语


血肌酐升高就意味着肾功能受损!

作者:天津市泰达医院  李青

来源:医学论坛网


血肌酐是肾功能的主要标志物,血肌酐升高就意味着肾功能受损。


肾脏的功能潜力很大,轻度的肾损伤,血肌酐不会升高。如果两个肾脏完全正常,切除一个肾脏,血肌酐也不会升高。从这个角度看,大家也就明白血肌酐升高代表什么了,血肌酐升高说明已经有一半多的肾功能受损,或者说,残余肾功能不到一半。


但是,血肌酐升高并不意味着肾功能到了终末期(通俗的说尿毒症期)。尿毒症期往往需要透析或移植治疗,而从血肌酐升高到尿毒症期还要经历一段漫长的过程,如果期间治疗得当,可以大大延缓进入尿毒症期的时间,甚至还可以完全避免透析。从这个意义上说,早中期慢性肾功能不全的治疗,是各种肾脏病最重要、最有意义的治疗,肾脏病患者一定要守住这一关。


从专业上说,血肌酐值还不能完全反映肾功能水平,尤其对老年人,血肌酐值可能高估了肾功能。比如一个60多岁的老年男性,血肌酐值400µmol/L,乍一听还不高,其实已经到了终末期了。所以,肾内科专业用估算肾小球滤过率(eGFR)来评判肾功能水平。


以GFR为标准,慢性肾脏病(CKD)的分期如下:


CKD1期:GFR>90ml/min(肾功能正常)

CKD2期:GFR 60-89ml/min

CKD3期:GFR 30-59ml/min

CKD4期:GFR 15-29ml/min

CKD5期:GFR <15ml/min (或已经透析者)


简单的说,CKD1期称肾功能正常,CKD5期称尿毒症期。掐头去尾,CKD2-4期也就是今天我说的重点。


CKD2-4期的治疗重点是:保护残余肾功能,延缓肾损害,避免或者减轻肾性高血压导致的心脑血管病并发症,减轻肾性贫血及肾性骨病等并发症。具体措施:


一、治疗原发病


首先,还要积极治疗引起肾损害的原发病,比如慢性肾小球肾炎和免疫相关性肾病等使用激素,糖尿病肾病控制血糖、乙肝性肾炎治疗乙肝等,我这里就不再赘述。


二、饮食控制


对早中期肾衰竭而言,控制饮食就是一种治疗,而且是非常重要甚至是和药物同等重要的治疗,如果饮食控制的好,可以省去许多治疗。


肾功能受损后,钠的排泄障碍,水也随之潴留在体内,形成水肿、心衰等。此外,人体主要的代谢废物肌酐和尿素氮等都是蛋白质的代谢产物,所以,慢性肾功能不全患者饮食控制的基本要求是低盐低脂优质低蛋白饮食。


1、低盐:据2013年最新的标准,世界卫生组织建议成年人每日钠的摄入量应低于2g(相当于盐5.08g),而对慢性肾衰患者而言,钠的摄入量要更低,每天1-2g,尤其是伴有水肿和高血压的患者更应严格。达到这个目标需要很大的毅力。


2、控制水的摄入量:如果尿量正常,没有水肿,控制盐的摄入就可以了,不必刻意控制水;如果出现水肿,水的摄入应量出为入,一般以前一日的尿量+500-800ml为宜。控水的技巧:(1)每天将定量的水盛放在固定的容器,并用固定的水杯饮用,适量分时段饮用;(2)将部分的水制作成冰块,口渴的时候可以取一小块含于口中;(3)口渴时含水漱口或嚼口香糖。


3、低脂:减少烹调用油,禁食肥肉、动物内脏等富含饱和脂肪酸的高油脂食物。一般来说,控制蛋白质的摄入量,因减少动物类食物的摄入,自然也就减少了脂肪的摄入。


4、优质低蛋白饮食:


优质低蛋白控制的原则是:既不给肾脏增加负担,又保证人体营养的需要。


何谓优质蛋白?必需氨基酸(人体不能合成,只能通过食物供应的氨基酸)含量高的蛋白质为优质蛋白,比如奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉等。豆类、花生等植物中的必需氨基酸含量不高,为非优质蛋白。食用各种豆类、花生等植物蛋白不但很难补充人体需要的必需氨基酸,而且还会产生更多的尿素氮等代谢废物,所以应该尽量避免食用豆腐、豆浆等各种豆制品等植物蛋白。


何谓低蛋白?每天进食每公斤体重0.6-0.8g蛋白质为低蛋白饮食。举一个例子:每天主食4两,鸡蛋一个,瘦肉1两,牛奶半斤等。一天的优质蛋白食物要均匀分配到三餐中,不要集中在一顿吃。


优质低蛋白饮食,通俗的说,就是少吃点,吃好点。不吃植物蛋白,少吃猪牛羊肉。


5、如果出现高血钾症时,每日钾摄入量应低于1.5-2g。高血钾时应避免喝果汁,慎食香蕉、柑橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、木耳、紫菜等含钾高的食物和水果。


6、保证每日摄入充足的热量,慢性肾衰病人每日每公斤体重摄入的热量30-40千卡较合适。热量来源主要以复合碳水化合物为主,土豆、红薯、粉丝、藕粉、山药、芋头、粉皮、南瓜等,蛋白质含量少而热量很高,可以作为首选。


7、推荐一种药物叫α-酮酸片(原研药叫开同),这是一种不含氮的必需氨基酸类似物,进入人体后与代谢废物中的氮结合转化成必需氨基酸,所以也有降尿素氮的作用。在严格控制饮食的情况下,服用α-酮酸片,既可减轻肾脏负担,又能保证营养供应。但是,这种药比较贵,患者可以根据自己的经济状况选择。


三、严格控制高血压、控制尿蛋白


无论高血压是原发性高血压还是肾脏病后继发的肾性高血压,持续的血压升高以及大量蛋白尿是肾功能恶化的罪魁祸首。所以,控制血压、降低蛋白尿是各种肾脏病最核心的治疗和延缓肾功能下降的最主要措施,应贯穿于整个肾脏病治疗的始终。通俗的说,要想保肾,必须控制血压、降低蛋白尿。


一般而言,慢性肾脏病血压的控制目标为130/80mmHg以下,尿蛋白的控制目标是越低越好,一般掌握0.3g/d以下。


1、首选沙坦类(ARB)或普利类(ACEI)降压药:这两种药不仅降压,而且降尿蛋白和延缓肾损害,是慢性肾脏病的首选用药。如果降尿蛋白,所需用量更大一些。如果出现血钾升高和双侧肾动脉狭窄,应停药或避免使用。


2、联合用药:为达到降压目标,常需要3-4种降压药联合使用。联合用药依次选择利尿剂、第三代钙拮抗剂(氨氯地平)、β受体阻断剂和α受体阻断剂等。


关于慢性肾衰竭的降压治疗,详细请见以后的文章。


四、通过肠道清除毒素


正常的情况下,少量的尿素氮和血肌酐从肠道清除。如果发生肾功能衰竭,从肠道清除的尿素氮会明显增多,有学者认为,慢性肾衰竭发生后,20%或更多的尿素氮和肌酐从肠道清除。所以,肠道吸附剂可以帮助代谢废物的清除,降低血肌酐。


目前临床上常用肠道吸附剂来降尿素氮和肌酐,推荐包醛氧淀粉口服,患者可选择使用。为了达到吸附作用,用量一般较大,个别人会出现胃肠道反应。此外,中药大黄灌肠也有一定的作用。


五、贫血、钙磷代谢障碍的治疗


肾脏产生促红细胞生成素促进红细胞的生成,肾脏活化维生素D帮助钙的吸收。所以,慢性肾功能衰竭(一般GFR<60ml/min)后会出现贫血,低钙、高磷和骨质疏松等并发症。这些并发症一方面降低生活质量,另一方面还会加重肾衰的进展,也必须积极治疗。


1、纠正贫血:皮下注射人工合成的促红细胞生成素,同时,还应静脉或者口服补充铁剂。促红素的剂量以及铁剂的剂型应根据血色素水平在医生的指导下应用。


2、治疗肾性骨病:补充钙剂,唯一推荐的补钙药为钙尔奇D,同时口服维生素D制剂等。严格限制含磷高的食物如肉食、动物内脏、肉汤等,必要时使用降磷药物。


六、避免伤肾因素


感染,劳累,血压居高不下,慢性心衰等重大躯体疾病,不恰当的使用某些药物比如解热镇痛药、抗菌素、中药等,都会加速肾功能的下降,所以患者应尽量避免上述因素。


从以上介绍的内容大家不难发现,生活中严格“控制”比“补充”更能有效的保护肾功能,延缓肾衰竭。而盲目的“补”甚至可能加速肾功能恶化,尤其是一些患者遍寻民间偏方使用,结果不但没有“保肾”,反而肾功能几年之内快速进展到尿毒症期,何况还花了许多冤枉钱。临床上这样的例子数不胜数了。


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