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【中国房颤日】预防房颤脑卒中,规范抗凝是关键

心在线 2018-06-20 02:50:31

心房颤动(房颤)导致的脑卒中及体循环栓塞事件,常可危及生命并严重影响患者生存质量。因此,预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。那么,针对中国人群的特点,房颤患者卒中预防有何治疗规范?本文根据最新发布的中国房颤患者卒中预防规范,精炼重点知识,以供学习。


一、房颤脑卒中预防的总体治疗建议


Ⅰ类推荐:


(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(ⅠB)。


(2)CHA2DS2-VASc评分≥2(男性)或≥3(女性),在充分风险评估并与患者沟通后可选择:①非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)(A);②华法林(INR 2.0~3.0,A)。


(3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围(2.0~3.0)或不能常规监测国际标准化比值(INR)(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌时,可选用NOACs(A)。


(4)机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。


(5)使用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少1次重新评估(B)。


(6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。


Ⅱa类推荐:


(1)有抗凝治疗适应证,颅内出血风险较高的患者,可选NOACs(ⅡaB)。


(2)有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病[肌酐清除率(CrCl)<15 ml/min]或透析治疗的患者,可用华法林抗凝(ⅡaB)。


Ⅱb类推荐:


有抗凝治疗适应证,但不适合长期规范抗凝治疗;或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件,可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞(ⅡbC)。


Ⅲ类推荐:


(1)服用华法林后,INR控制较好,且无明显副作用,应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs(ⅢC)。


(2)对严重肾功能损害(CrCl<15 ml/min)者,不应使用NOACs(C)。


二、房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略


1.非瓣膜病房颤患者


目前推荐采用CHA2DS2-VASC评分系统进行评估(表1)。其中,男性评分≥2分、女性评分≥3分,推荐抗凝治疗;评分为1分(除外女性性别得分)者,根据获益与风险衡量,可考虑采用口服抗凝药;若评分为0分,不用抗凝及抗血小板药物。


表1:CHA2DS2-VASC评分系统


2.瓣膜病房颤患者


瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤。瓣膜病房颤是栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝适应证,无需再进行栓塞危险因素评分。


3.有出血风险患者


在抗凝治疗前及治疗中,可根据出血危险评估表对患者出血风险动态评估,确定相应的治疗方案(表2)。


表2:出血危险因素


三、抗凝药物选择


抗凝药的选择需根据相应的适应证、产品特征与患者相关的临床因素,同时也要考虑患者的意愿。


华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物,在瓣膜病房颤中是标准治疗药物。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者,华法林或NOACs均可选用,但优先推荐NOACs。


此外,NOACs特别适用于亚洲人群,也可用于华法林治疗INR控制不理想时。可根据SAMe-TT2R2积分选择NOACs或华法林(表3),0~2分的患者可应用华法林治疗,>2分时更换为NOACs。


表3:SAMe-TT2R2积分


四、华法林抗凝治疗


1.初始剂量


建议中国人的初始剂量为1~3 mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg),可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上,在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,当INR达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。


中国人的平均华法林剂量低于西方人,在房颤抗栓研究中华法林的维持剂量均值3 mg。故为减少过度抗凝,通常不建议给予负荷剂量。同时,随华法林剂量不同,大约口服2~7天后开始出现抗凝作用。


2.剂量调整


初始剂量治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续(每3~5天)监测INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。


一次INR轻度升高或降低可不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量,可升高或降低原剂量的5%~15%,调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。


下列情况暂不宜应用华法林:①围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;②明显肝、肾功能损害;③中重度高血压(血压≥160/100 mmHg);④凝血功能障碍伴有出血倾向;⑤活动性消化性溃疡;⑥两周之内大面积缺血性脑卒中;⑦妊娠;⑧其他出血性疾病。


五、NOACs抗凝治疗


1.适用人群


NOACs适用于非瓣膜病房颤患者,而房颤合并瓣膜病患者使用NOACs的适应证与禁忌证如表4。


表4:NOACs的适应证和禁忌证


2.起始用药和剂量选择


(1)所有患者在开始服用NOACs之前,都应进行CHA2DS2-VASc评分、出血危险因素评估,对抗凝治疗适应证及出血风险进行评估。


(2)根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类;要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用;应给患者建立服药卡片,以利于抗凝管理。


(3)用药前应进行必要的检查,特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。


(4)应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量,即达比加群酯每次150 mg、每日2次或每次110 mg、每日2次,利伐沙班每次20 mg、每日1次,阿派沙班每次5 mg、每日2次,艾多沙班每次60 mg、每日1次。


(5)以下情况应考虑使用低剂量:①高龄(>80岁),或CrCl 30~49 ml/min,或出血风险高,或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110 mg、每日2次;②对CrCl 30~49 ml/min,或出血评分高者,利伐沙班应使用每次15 mg、每日1次;③具备高龄(>80岁)、血肌酐≥1.5 mg(133 μmol/L)、体重≤60 kg其中2项者,阿派沙班应使用每次2.5 mg、每日2次;④对CrCl 15~49 ml/min者,艾多沙班应使用每次30 mg、每日1次;⑤其他出血高危的患者;⑥因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。


(6)已经使用华法林抗凝治疗的患者,停用华法林后,若INR<2.0,可立即换用NOACs;INR 2.0~2.5之间,最好第2天给药;INR>2.5,应监测INR变化,待INR<2.5后按上述办法换药。


六、抗血小板治疗


不主张用抗血小板制剂作为房颤脑卒中预防。


来源:国家卫生和计划生育委员会、脑卒中防治专家委员会、房颤卒中防治专业委员会、脑卒中防治系列指导规范编审委员会、《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》专家委员会.中国心房颤动患者卒中预防规范(2017).中华心律失常学杂志2018年2月第22卷第1期.



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编辑 潘欢 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 潘欢

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